KEJUARAAN PENCAK SILAT
BEBAS
FORMULIR REKOMENDASI
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Pengurus Perguruan / Kontingen : ………………………………………………………………….
Alamat :
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Mendaftarkan diri untuk mengikuti Kejuaraan Silat Bebas
dengan anggota kontingen sebagai berikut :
A.
Official
a. Manajer
Tim : ………………………………………………….
b. Pelatih : ………………………………………………….
B. Pesilat / Fighter : Form lampiran
Tanggal, ……………. Bulan, ……………. 2015
Ketua
…………………………….
Nama jelas dan lengkap
KEJUARAAN PENCAK SILAT BEBAS
Nama
– nama Pesilat / Figter Perguruan: …………………………………………………………………
|
PUTRA
|
KELAS
|
|
|
1.
|
55kg – 60kg
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
1.
|
60kg
– 65kg
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
1.
|
65kg – 70kg
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
1.
|
70kg – 75kg
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
Tanggal, …………….. Bulan, …………….. 2015
Ketua,
……………………………….
Nama jelas dan lengkap
KEJUARAAN PENCAK SILAT BEBAS
BIODATA PESILAT / FIGHTER
Nama
lengkap : ………………………………………………………….
Jenis
kelamin : Putra
Tempat
tanggal lahir : …………………………………………………………..
Pendidikan
akhir : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
Tinggi,
Berat badan : …………… Cm,
…………… Kg
Prestasi
Yang Pernah diraih :
…………………………………………………………..
Golongan
darah : …………………………………………………………..
Kontingen : ……………………………………………………………
Perguruan
Silat : ……………………………………………………………
Didaftarkan
pada kelas : …………..Kg
Pas Foto
|
4 X 3
|
Tanggal, ………….. Bulan, …………. 2015
Pesilat/Fighter Ketua
……………………………….. ……………… ………………
Nama jelas dan lengkap Nama jelas dan lengkap
Tidak ada komentar:
Posting Komentar