KARTU TANDA ANGGOTA

Kantor Pusat
PGB BANGAU PUTIH
Sekretariat: Jl. Kebon Jukut No.1
Telp. : (0251) 8323 856
Fax : (0251) 8351 542
Email : pgbbp@indo.net.id







No. : (diisi oleh kantor Pusat)
Anggota
Nama : Jenis Kelamin : Pria Wanita

Alamat : Tgl. Lahir : - -

No. Telepon :
Kode Pos : No. Handphone

Kota : Pendidikan :
Terakhir
Propinsi : Pekerjaan :

Email :




Status : Aktif Non Aktif Peringkat:
Latihan Sabuk
Tempat : Nama:
Latihan Pelatih Sekarang

Mulai : - - Status tempat Latihan: Cabang Training Center
bergabung
Latihan : Silat Beladiri Magang Grup Regu

Senam Silat


Dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini telah saya baca dan isi dengan sebenar - benarnya


DI ISI OLEH PETUGAS - KANTOR PUSAT Tgl. …………………………………………….

Tanggal diterima : ……………..…………….
Diterima oleh : …………….…………….
Diproses oleh : …………..………………. (………………………………………………………….)