KARTU TANDA ANGGOTA

Kantor Pusat
PGB BANGAU PUTIH
Sekretariat: Jl. Kebon Jukut No.1
Telp. : (0251) 8323 856
Fax : (0251) 8351 542
Email : pgbbp@indo.net.id







No. : (diisi oleh kantor Pusat)
Anggota
Nama : Jenis Kelamin : Pria Wanita

Alamat : Tgl. Lahir : - -

No. Telepon :
Kode Pos : No. Handphone

Kota : Pendidikan :
Terakhir
Propinsi : Pekerjaan :

Email :




Status : Aktif Non Aktif Peringkat:
Latihan Sabuk
Tempat : Nama:
Latihan Pelatih Sekarang

Mulai : - - Status tempat Latihan: Cabang Training Center
bergabung
Latihan : Silat Beladiri Magang Grup Regu

Senam Silat


Dengan ini saya menyatakan bahwa formulir ini telah saya baca dan isi dengan sebenar - benarnya


DI ISI OLEH PETUGAS - KANTOR PUSAT Tgl. …………………………………………….

Tanggal diterima : ……………..…………….
Diterima oleh : …………….…………….
Diproses oleh : …………..………………. (………………………………………………………….)

Komentar

Postingan populer dari blog ini

Dari article mengenai Yap Kie San adalah salah seorang cucu murid Louw Djing Tie, dari Hoo Tik Tjay alias Bah Suthur di Internet, infonya Mbah Sutur ada benang merah dengan PGB

"ASAL MULA ILMU SILAT TIONG HOA DI PULAU JAWA")

Pencak Silat Reti ati